El sobrepeso ha sido considerado durante siglos el resultado de un defecto de carácter, de la incapacidad de la persona obesa para controlar sus impulsos, y el control del peso, una cuestión de aritmética: lo que entra en la boca menos lo que se quema. “Más lenguado y menos marihuana”, resume el dicho popular. Sin embargo, el trabajo científico de las últimas décadas ha demostrado que esta solución puede resultar atractiva, pero no es una solución. Uno de los descubrimientos más relevantes sobre la regulación del apetito, que hace que algunos tengan hambre a todas horas y otros ascetas sin esfuerzo, fue la leptina, conocida como la hormona de la saciedad. En una entrevista en EL PAÍS, Jeffrey Friedman, el hombre que descubrió la molécula en 1994, afirmó que las personas obesas lo son porque comen demasiado, pero recordó la pregunta clave: “¿Por qué comen demasiado?”.
La leptina es parte del mecanismo molecular que nos dice cuándo comer y cuándo parar, y no todos recibimos las mismas señales. “Nuestro peso está regulado por los genes, al igual que la altura. No le pedirías a alguien que mide 1,90 metros que mida 1,80 metros, porque así es”, ejemplificó Friedman. En las últimas décadas ha aumentado el porcentaje de personas con obesidad y sobrepeso. Aunque hay quienes sugieren que esta epidemia es el reflejo de una sociedad decadente llena de individuos carentes de fuerza de voluntad, los científicos que estudian en profundidad el fenómeno saben que eso es mentira y que las soluciones van más allá de los refranes y el sentido común.
En su último número de agosto, la revista Ciencia ha publicado un análisis de varios expertos en el que hacen declaraciones sorprendentes. Pese a los grandes avances en el conocimiento de la enfermedad, como el descubrimiento de la leptina, “hay poco consenso sobre las causas” de la pandemia de obesidad, escriben, y aseguran que, “aunque a menudo se afirma que el aumento del sedentarismo es una de las principales causas de la pandemia de obesidad, esto no está nada claro y la evidencia actual no respalda esta conclusión. John Speakman, uno de los autores del artículo, afirma por correo electrónico que “los datos muestran que cuando las personas se vuelven más obesas, se vuelven menos activas, pero el coste de la mudanza aumenta”. “Al final, estos dos factores se equilibran, y cuando se elimina el efecto de la masa corporal de la ecuación, a medida que avanzaba la pandemia, la energía gastada a través de la actividad física ha aumentado ligeramente (desde la década de 1980)”, dijo. dice. .
No somos una cuenta bancaria. En otro artículo publicado este año, el investigador de la Universidad de Aberdeen (Reino Unido) atribuyó parte del desequilibrio entre el consumo y el gasto energético que provoca la obesidad a una disminución de la tasa metabólica basal, el gasto energético en reposo, de los últimos años. 30 años. Aumentarlo sería una estrategia para combatir la pandemia, pero no está claro qué ha provocado su disminución. Como hipótesis, proponen que una menor exposición a enfermedades infecciosas ha reducido nuestra inversión en defensas inmunitarias o que cambios en la dieta, como la reducción del consumo de grasas saturadas, tienen algo que ver.
“Ahora lo vemos como una enfermedad social en la que hay influencia entre genes y un entorno obesogénico con mucha variabilidad entre personas”
Cristóbal Morales, hospital Virgen de la Macarena de Sevilla.
El reconocimiento de la complejidad del problema tiene una primera consecuencia, que es el cambio en el tratamiento de los pacientes. “En el viejo enfoque de la obesidad, cuando se trataba como si fuera una cuenta corriente, con entradas y salidas, se hacía algo que no se suele hacer con otras enfermedades: se culpaba al paciente”, dice Cristóbal Morales, endocrinólogo del el Hospital Virgen. de la Macarena de Sevilla. “Ahora lo vemos como una enfermedad social en la que hay una influencia entre los genes y un entorno obesogénico con mucha variabilidad entre las personas”, añade. Décadas de tratar la enfermedad como una cuestión de responsabilidad personal han demostrado que ésta no es la manera de combatir la pandemia.
Trato personalizado. Una segunda consecuencia, quizás a más largo plazo, es la aplicación de la medicina personalizada al tratamiento de la obesidad. “Ahora mismo no hay distinción, y las personas con obesidad se agrupan a todas de la misma manera y luego, como en todas las enfermedades, no todos los pacientes responden igual a diferentes tratamientos”, explica Rubén Nogueiras, investigador de la Universidad de Santiago de Compostela. “Con los nuevos fármacos contra la obesidad, algunos pacientes pierden hasta un 20% de peso, como ocurre con la cirugía bariátrica, otros no responden tanto y otros no responden en absoluto”, continúa Nogueiras. “El objetivo final es clasificar mejor a los pacientes para ofrecer un tratamiento personalizado”, concluye.
Instituciones como la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, (EE.UU.), ya proponen separar a las personas con obesidad en cuatro tipos principales. Primero, el del “cerebro hambriento”, influenciado por señales entre el cerebro y el intestino, que requiere una cantidad excesiva de calorías para alcanzar la saciedad. En segundo lugar, el hambre emocional, cuando la comida se utiliza para afrontar emociones negativas y positivas. En tercer lugar, el del “estómago hambriento”, cuando la saciedad no dura todo lo que debería. Y cuarto, el de personas con bajo consumo energético en reposo.
Metabolismo, genes y medio ambiente. Manuel Tena-Simpere, investigador de la Universidad de Córdoba, recuerda también que los componentes que controlan el peso corporal, como la leptina, no sólo están relacionados con factores que ayudan a mantener un peso equilibrado. “Se pensaba que algunas hormonas como la leptina aumentaban casi automáticamente con la comida, pero se ha visto que sus niveles están relacionados con aspectos como el placer de comer y eso hace que no todos los individuos tengan los mismos patrones de alimentación. Estos componentes hacen que algunas personas tiendan a comer de forma más compulsiva”, afirma.
Los autores del artículo. Ciencia Advierten de otro tipo de simplificación aritmética que se puede cometer al aplicar los conocimientos sobre la obesidad. Es posible que las distintas formas de gasto energético (actividad física, gasto en reposo y termorregulación, con el papel clave de la grasa parda) no estén relacionadas entre sí, por lo que se pueden sumar y restar como si los cambios en cada una de ellas eran independientes de los demás. “Incrementar un aspecto del gasto puede provocar disminuciones compensatorias en otros componentes o cambios en la ingesta”, señalan.
“La obesidad como enfermedad no debe confundirse con el deseo social de estar delgado”
Guadalupe Sabio, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares del Instituto Carlos III
En esta enfermedad, resultado de la interacción entre genes y medio ambiente, algunos hechos siguen siendo poco conocidos, como la capacidad de los alimentos ultraprocesados para hacernos consumir más energía. Algunas combinaciones de nutrientes que no existen en la naturaleza y que reprograman regiones del cerebro que regulan la motivación y la recompensa provocan un consumo excesivo, pero los mecanismos detrás de ellas no están claros. Tampoco se sabe qué influencia tienen los edulcorantes en el aumento de peso y las enfermedades asociadas a la obesidad. “Tienen efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Empeora mucho la sensibilidad a la insulina, favorece la resistencia a la insulina y la aparición de diabetes tipo dos”, afirma Nogueiras.
Compuestos químicos industriales. Otros elementos sospechosos de influir en la pandemia de obesidad son los disruptores endocrinos, una gran cantidad de compuestos químicos como el bisfenol A o los PFAS, que se utilizan en envases de plástico, tapas de latas y muchos otros productos. Estas sustancias “alteran la función hormonal y gran parte del peso corporal está regulado por hormonas”, explica Nogueiras. “Algunos disruptores endocrinos también afectan a enfermedades asociadas a la obesidad como el hígado graso o la diabetes. Es un campo con margen de aprendizaje, pero los resultados que están apareciendo van en la misma dirección”, añade. Guadalupe Sabio, investigadora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares del Instituto Carlos III de Madrid, coincide: “Los trastornos hormonales son muy importantes, se ve en las mujeres durante la menopausia, que cambia dónde se acumula la grasa o si la grasa se va a inflamar. “
Comprender mejor el papel de algunos productos industriales en la pandemia proporcionaría argumentos para que la administración regule su uso, como es el caso de los alimentos ultraprocesados. Además de aprovechar la eficacia de la cirugía bariátrica o los nuevos medicamentos para la obesidad, los exitosos agonistas del GLP-1, serán necesarias políticas públicas para controlar un problema social. Para empezar, Sabio destaca la importancia de “tratar la obesidad como enfermedad y no culpabilizar al paciente”, aunque señala que “no se debe confundir la obesidad como enfermedad con la preferencia social por la delgadez”. Por ahora, el Estado no considera la obesidad como una enfermedad y no financia agonistas del GLP-1 para tratarla.
El artículo de Speakman y sus colegas aborda la parte social de la enfermedad y señala algunos de los misterios que la rodean. En los países más ricos, los pobres tienen más probabilidades de ser obesos que los ricos, pero en los pobres ocurre lo contrario. El estrés y el estigma asociados con la obesidad pueden promover el desarrollo de la obesidad. En este sentido, la obesidad tiene un factor hereditario importante, por la genética, pero también por las condiciones sociales. Tena apunta a factores como el sexo: “Históricamente los estudios del metabolismo se han hecho en el sexo masculino y vemos que los factores hormonales son claves en la predeterminación de la obesidad”. Y cree que es importante anticiparse “riesgos tempranos que se heredan de la madre, del padre o del abuelo y que podrían reducirse actuando de forma preventiva”. Speakman señala que los estudios en ratones “muestran que la obesidad materna y su dieta influyen en la susceptibilidad de los hijos a la obesidad, posiblemente a través de mecanismos epigenéticos, pero no se sabe si esto se aplica a los humanos”.
Pese a la gran cantidad de incertidumbres que rodean la gran pandemia de la era industrial, los expertos coinciden en los grandes avances de los últimos tiempos, que abren la puerta a medicamentos eficaces y ayudan a superar enfoques simplistas e inútiles. La responsabilidad individual seguirá siendo relevante, como lo es en el tratamiento de cualquier dolencia crónica, pero no puede ser el centro de atención. Según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, alrededor del 80% de los intentos de dieta fracasan y las cifras pueden empeorar si el seguimiento se realiza a muy largo plazo. En lugar de pensar que la culpa es de las personas que no aplican las soluciones que se les ofrecen, quizás sea el momento de preguntarnos si estamos entendiendo el problema.
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